स्वास्थ्य बीमा में नकली दावों को कम करने के लिए बोर्ड की नई योजना, वर्तमान स्थिति क्या है?
तस्बिर स्रोत, RSS
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम में हो रहे नकली दावों को कम करने के लिए स्वास्थ्य बीमा बोर्ड ने अपना बीमा कार्यक्रम डिजिटल प्रणाली में अपग्रेड करने और कृत्रिम बुद्धिमत्ता (एआई) का उपयोग करने की योजना बनाई है।
वर्तमान में लंबे समय से अस्पतालों को भुगतान न कर पाने के कारण सेवा अवरुद्ध होने की स्थिति में थे, पर बोर्ड के अनुसार सभी संबद्ध स्वास्थ्य संस्थाएं सेवा दे रही हैं।
सरकार ने इसे उच्च प्राथमिकता देते हुए इस वर्ष के लिए स्वास्थ्य बीमा के लिए 15 अरब रुपये आवंटित किए हैं।
जिसमें से 11 अरब रुपये पिछले वर्ष के भुगतान में खर्च हो चुके हैं और बाकी के 4 अरब रुपये से सावन तक चार से पांच महीने की सेवा प्रदान करने का अनुमान है।
हालांकि एक साइबर विशेषज्ञ के अनुसार, डिजिटल प्रणाली लागू करने से पहले स्पष्ट कार्यप्रणाली बनानी आवश्यक है, अन्यथा यह कई खतरों को जन्म दे सकती है।
सरकार का उद्देश्य नागरिकों को सर्वसुलभ और गुणवत्तापूर्ण स्वास्थ्य सेवा प्रदान करना है, जिसके लिए राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम को स्वास्थ्य बीमा बोर्ड के माध्यम से संचालित किया जा रहा है। इसके अंतर्गत 1 से 5 सदस्यों वाले परिवारों को वार्षिक 3500 रुपये देने पर एक लाख रुपये तक के स्वास्थ्य सेवा का लाभ मिलता है।
लेकिन दावों के प्रबंधन में आने वाली कठिनाइयों ने विशेषज्ञों को सुधार की आवश्यकता का सुझाव दिया है।
वर्तमान में सक्रिय बीमाधारकों की संख्या 75 लाख है और संबद्ध लोगों की संख्या 1 करोड़ 7 लाख पहुंच गई है, बोर्ड ने यह जानकारी दी है। साथ ही 502 सरकारी, सामुदायिक और निजी स्वास्थ्य संस्थाएँ भी संलग्न हैं।
पिछले वर्ष भुगतान न होने के कारण त्रिवि शिक्षण अस्पताल समेत कई अस्पतालों को बीमा सेवाएँ रोकनी पड़ी थीं।
बोर्ड के सूचना अधिकारी विकेश मल्ल के अनुसार, पिछले वित्तीय वर्ष के असार महीने के अंत तक सभी स्वास्थ्य संस्थाओं को भुगतान कर दिया गया है। इस वित्तीय वर्ष के पहले महीने का भुगतान भी अंतिम चरण में है।
बोर्ड के अनुसार सरकार द्वारा आवंटित 15 अरब में से 11 अरब भुगतान में खर्च हो चुके हैं और शेष 4 अरब उपलब्ध हैं।
बीमा से उठने वाली रकम लगभग 3 से 4 अरब रुपये बताई गई है।
स्वास्थ्य बीमा में देखी गई समस्याओं का समाधान कैसे हो रहा है?
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम में सुधार के लिए उठाए गए कदमों में डिजिटल प्रणाली लागू करना मुख्य प्राथमिकता है, बोर्ड ने बताया।
बोर्ड ने कहा कि १६ वर्ष से ऊपर के लोगों के लिए राष्ट्रीय परिचयपत्र अनिवार्य किया जाएगा, जो पुस १ से लागू होगा। यह बीमाधारकों की पहचान को स्पष्ट करेगा।
बोर्ड के अध्यक्ष डॉ. सुवास प्याकुरेल ने बताया कि इससे अनावश्यक दबाव कम होगा।
शुरुआत में स्वास्थ्य मंत्रालय के अनुबंधित नर्सिंग कर्मचारियों की संख्या बढ़ाकर और आईपीडी तथा ओपीडी सेवाओं में वर्गीकरण कर 75 हजार और 25 हजार तक की सेवा सीमा निर्धारित कर आर्थिक बोझ कम किया गया है।
बोर्ड अध्यक्ष प्याकुरेल ने कहा, “बीमाधारक, बीमा कंपनियां और स्वास्थ्य संस्थाओं सहित सभी संबंधित पक्षों को जोड़ने वाला और दावे प्रबंधन को सशक्त बनाने वाला डिजिटल फ्रेमवर्क ही इस प्रक्रिया को सरल और दावों के अत्यधिक संकलन की समस्या का समाधान बना सकता है। इसलिए डिजिटल प्रणाली को सबसे अधिक प्राथमिकता दी गई है।”
“जहाँ डिजिटल प्रणाली का अधिक उपयोग होता है, वहाँ सहजता मिलती है, इसके आधार पर हम इसी दिशा में बढ़ रहे हैं। इसलिए बोर्ड ने एआई का इस्तेमाल करने का निर्णय लिया है।”
उन्होंने बताया कि परीक्षण इस समय चल रहा है और नकली दावों को जांचने के लिए एआई का उपयोग किया जाएगा।
पिछली डिजिटल प्रणाली को भी सुधारने पर जोर दिया जा रहा है, खासकर नकली दावे कम करने के लिए योजनाबद्ध कदम उठाए जा रहे हैं।
बोर्ड अध्यक्ष प्याकुरेल ने कहा, “नकली दावे जांच की प्रक्रिया में नेपाली सूचना प्रौद्योगिकी विशेषज्ञों द्वारा विकसित एआई का व्यापक उपयोग होगा।”
“आगे तीन से छह महीने के भीतर हम अस्पतालों से सीधे जुड़ेंगे, सभी जानकारी डेटाबेस में उपलब्ध होगी, और अगर मरीज के द्वारा भुगतान न किया गया सीटी स्कैन दिखेगा तो फ्लैग किया जाएगा।”
सर्वर अपग्रेड हो रहे हैं और साइबर सुरक्षा का पूरा ध्यान रखा जा रहा है।
डिजिटल प्रणाली लागू करते समय ध्यान देने योग्य बातें क्या हैं?
किसी भी डिजिटल प्रणाली को लागू करते समय साइबर सुरक्षा, डिजिटल विश्वास, पारदर्शिता और जवाबदेही को ध्यान में रखना आवश्यक है, साथ ही इसके लिए एक शासन व्यवस्था (गवर्नेंस फ्रेमवर्क) बनाना बेहद जरूरी है, ऐसा साइबर सुरक्षा विशेषज्ञ कुमार पुडासैनी ने बताया।
उन्होंने कहा, “गवर्नेंस फ्रेमवर्क बनाए बिना डिजिटल प्रणाली लाना हमेशा जोखिम भरा होता है,” जो वैश्विक साइबर सुरक्षा समुदाय फोरम के संस्थापक अध्यक्ष भी हैं।
“अंतरराष्ट्रीय स्तर पर सुरक्षा बाई डिजाइन की अवधारणा है, जिसके अनुसार किसी भी सिस्टम को डिजाइन करते समय सुरक्षा पहलुओं को पहले ध्यान में रखा जाना चाहिए, जैसे घर बनाते समय भूकंप को ध्यान में रखा जाता है, उसी तरह सॉफ़्टवेयर प्रणाली का निर्माण भी होना चाहिए।”
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम में अनेक हितधारकों का जुड़े होने के कारण आपूर्ति श्रृंखला में चुनौती होती है, उन्होंने कहा।
“इतनी बड़ी सप्लाई चेन के जोखिम को कम करने के लिए पहले प्रणाली का परीक्षण करना और सुरक्षा बाई डिजाइन के सिद्धांतों को अपनाना आवश्यक है,” उन्होंने समापन किया।
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